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La Sanità Pubblica in Italia rischia di scomparire

Ancora possibile rilanciare il Servizio Sanitario Nazionale?

La storia della Sanità Pubblica in Italia è antica, affascinante, e per tantissimi anni ha rappresentato un punto di forza del nostro sistema Paese. Per decenni siamo stati l’esempio ed il punto di riferimento per altri Paesi europei e mondiali.

Per spiegare perché corriamo davvero il rischio del suo forte ridimensionamento se non del declino, bisogna ripercorrere i momenti cruciali nei vari periodi storici e soprattutto è importante analizzare, anche in senso critico, le leggi che si sono susseguite per cercare di dare un ordine alle problematiche sanitarie. Molte di queste leggi, purtroppo, hanno creato le premesse della crisi attuale.

Andiamo per ordine temporale

La prima grande Riforma Sanitaria

Si tratta della legge 5849 del 1888, ovvero legge “sulla tutela della igiene e della sanità pubblica”, meglio conosciuta come Legge Crispi-Pagliani, ha rappresentato una pietra miliare per tantissimi anni.

Dopo l’Unità d’Italia i problemi sanitari principali erano rappresentati da un alto tasso di mortalità in generale e un tasso di mortalità infantile che sfiorava il 30%. A queste urgenze si affiancavano diffusione di malattie infettive (colera, tifo e malaria) spesso conseguenti a condizioni igienico sanitarie molto malsane.

Per questi motivi Francesco Crispi chiamò Luigi Pagliani, illustre epidemiologo torinese, per redigere una nuova legislazione sanitaria. Per prima cosa venne istituita la Direzione di Sanità pubblica presso il Ministero dell’Interno.

La riforma di Pagliani rappresentò il primo tentativo di dare un’organizzazione alla sanità pubblica in Italia. In questo sistema svolgevano un ruolo fondamentale i Comuni non solo per il ruolo loro assegnato per legge (obbligo di denuncia di malattie e di morti) ma anche operativo; infatti i Comuni ebbero l’obbligo di assumere, a proprie spese, un medico condotto stipendiato come dipendente per prestare e garantire assistenza medica gratuita a tutti i cittadini. Collaborava con i medici condotti il Medico Provinciale, responsabile del controllo sanitario del territorio. L’assetto, quindi, era di tipo piramidale con un continuo flusso bidirezionale, tra vertice e base, di informazioni sanitarie.

Questa organizzazione consentì da un lato uno studio ed un monitoraggio continuo delle eventuali patologie nel territorio, dall’altro garantiva un approvvigionamento di farmaci che venivano messi a disposizione dei dispensari farmaceutici comunali. La legge fu integrata negli anni a seguire da altri articoli. I primi risultati ottenuti da questa impostazione furono: la riduzione della mortalità infantile e soprattutto l’aumento della vita media dai 35 a 41 anni. Così nasce la nostra Sanità Pubblica.

Grande merito va riconosciuto a Crispi che, già nel 1861, aveva intuito che la Sanità andava gestita e guidata dal Governo Centrale, che bisognava affidare la responsabilità, le linee guida di prevenzione, la spesa, l’organizzazione di ricerca e di cura ad illustri medici, ma soprattutto che bisognava creare un Sistema Territoriale diffuso per poter garantire a tutti prevenzione, cure e terapie.

Gli anni del periodo fascista non fecero che confermare l’impostazione precedente con la novità di inserirvi il sistema mutualistico. Non furono anni facili, ma ormai stava crescendo nell’opinione pubblica la coscienza che i problemi sanitari rappresentavano questioni cruciali per il benessere di una società. Tanto che la lungimiranza dei nostri Padri Costituenti seppe e volle introdurre in Costituzione il diritto alla salute con l’articolo 32.

L’articolo 32 della Costituzione sancisce di fatto che la Salute diventa un diritto fondamentale

L’Italia è stato il primo Paese a riconoscere questo diritto, ma dovevano essere create strutture tecniche che dessero conferma a questo principio. Cosa che è avvenuta negli anni successivi.

Articolo 32 La Repubblica tutela la salute come fondamentale diritto dell’individuo e interesse della collettività, e garantisce cure gratuite agli indigenti. Nessuno può essere obbligato a un determinato trattamento sanitario se non per disposizione di legge. La legge non può in nessun caso violare i limiti imposti dal rispetto della persona umana.

L’articolo va letto nella sua breve ma efficace formulazione. Primo: la Repubblica tutela la salute. Secondo: la legge non può violare i limiti imposti dal rispetto della persona umana.

Basterebbe solo questo per capire come spesso soluzioni che sono state proposte rischiano di essere anticostituzionali, ma non è interesse di questa riflessione analizzarle.

Con la legge 296/1958 viene istituito il Ministero della Sanità che assorbiva le competenze dell’Alto Commissario e contestualmente delle altre amministrazioni centrali preposte alla sanità pubblica (Consiglio superiore di sanità, Istituto superiore di sanità).

La nascita del Ministero, che ha prioritariamente incrementato i rapporti con le Università, i Centri di Ricerca e gli altri Ministeri, oltre ad aumentare il controllo della spesa sanitaria, ha posto anche le basi per una migliore organizzazione territoriale. A tale scopo nel 1968 (legge Mariotti) vennero istituiti gli Enti Ospedalieri, il Fondo Nazionale Ospedaliero con competenze di programmazione in piena collaborazione con le Regioni alle quali venivano attribuite le prime competenze.

Su queste premesse e soprattutto con l’avvento di maggiori forme di collaborazione tra Enti Locali, volontariato del terzo settore, associazioni ambientaliste, associazioni culturali, nasce nel 1978 il Servizio Sanitario Nazionale (SSN) istituito con la legge 833.

Il SSN: sistema di strutture e servizi che hanno lo scopo di garantire a tutti i cittadini, in condizioni di uguaglianza, l’accesso universale all’erogazione equa delle prestazioni sanitarie.

 

Dalla sua nascita il SNN è stato di esempio per molti altri Paesi europei. L’organizzazione proposta, il diritto universale alla salute e alla cura, diritto cioè garantito a tutti, hanno rappresentato un fiore all’occhiello dell’Italia. Si sono moltiplicate fattive collaborazioni con le Istituzioni di Ricerca ed Universitarie Nazionali ed Internazionali: su queste basi si sono formate eccellenze mediche e chirurgiche divenute punto di riferimento internazionale.

Universalità che consentiva l’estensione delle prestazioni sanitarie a tutta la popolazione. Tramite le USL e gli Ospedali venivano assicurate tutte le prestazioni e i servizi e, dove non era possibile, le strutture convenzionate provvedevano a supplire eventuali esigenze diagnostiche o assistenziali.

Uguaglianza che garantiva a tutti i cittadini, senza nessuna distinzione sociale ed economica, accesso alle prestazioni.

Equità nel senso che tutti i cittadini hanno parità di accesso in rapporto ad eguali bisogni di salute.

In pratica, nello spirito della legge, la salute veniva considerata come un bene ed una risorsa della Comunità.

La legge prevedeva altresì che bisogna garantire a tutti qualità, efficienza, appropriatezza e tipo di prestazioni.

Dunque una legge buona tra l’altro condivisa da tante forze politiche sia nell’iter parlamentare che nella fase di attuazione. Il coinvolgimento generale e totale dei vari livelli Istituzionali rafforzava l’idea di un Paese unito, dimostrava un unico interesse generale condiviso, alimentava associazionismi locali in difesa di diritti sociali da estendere a tutti e ovunque.

Una buona legge che ha cambiato e rafforzato il ruolo territoriale delle singole USL e soprattutto dei Comuni e dei Sindaci. È stata la legge che ha fatto sentire lo Stato vicino ai cittadini perché garantiva un diritto universale. Forse l’unico limite, che nel tempo si è rilevato, è quello che sono mancati i controlli sulla spesa in questa fase di importante evoluzione.

Infatti il mancato controllo ha fatto lievitare la spesa sanitaria. Diversi fattori hanno favorito questo processo: aumento della richiesta di cura, aumento della spesa farmaceutica, acquisti di nuove tecnologie, gestioni regionali non lungimiranti, aumento della offerta sanitaria, aumento di fabbisogni di assistenza, ma anche clientelismi e corruzione pervasiva.

Conseguentemente sono aumentate le diseguaglianze tra Regioni ricche e povere e soprattutto è venuta meno una visione di insieme del trattamento della Salute. La spesa è stata totalmente diversa da nord a sud: al nord c’è stato il proliferare di centri di eccellenza, mentre nelle Regioni meridionali è aumentata la spesa della mobilità passiva, sempre più migrazione di pazienti verso centri extraregionali. Le strutture convenzionate, che dovevano garantire servizi suppletivi e compensare eventuali inefficienze territoriali, non hanno svolto la loro missione ma hanno solo fatto profitto. Ma soprattutto la diversa distribuzione dei Centri sanitari, universitari e di ricerca tra le varie Regioni ha favorito anche un trasferimento di personale medico ed infermieristico dal sud verso il nord.

Le gravi colpe del Governo Amato

E’giusto dire che le responsabilità politiche e di insufficiente controllo sono state di tutti i Governi che si sono succeduti negli anni. Dispiace molto ammettere che soprattutto i Governi di centro-sinistra abbiano addirittura iniziato a mettere a rischio il SSN. La sinistra, per quanto ci riguarda, non è stata purtroppo capace almeno di frenare questa regressione che ha rappresentato non solo sul terreno economico produttivo ma anche sul terreno sociosanitario la rivincita del neoliberismo.

Tra i vari Governi si è distinto il Governo Amato che, con la legge 502 del 1992, ha completamente stravolto la legge 833. Erano gli anni delle privatizzazioni dei beni comuni e degli enti pubblici; vivevamo una crisi economica importante e naturalmente la sanità non è stata risparmiata. Il disavanzo tra Fondo sanitario nazionale e rendicontazione delle Regioni superava allora i 12 mila miliardi di lire. In questo contesto, il Governo Amato ha proposto una legge di riordino del SSN che si ispirava ad un riformismo debole in auge in quegli anni che vedeva confondersi pensiero liberale e pratica neoliberista. In sintesi le modifiche prevedevano un cambiamento radicale di finanziamento, i fondi alle Regioni venivano erogati in relazione al numero di abitanti e la responsabilità del pareggio di bilancio veniva derogata alle Regioni mentre i Comuni venivano privati di ogni competenza. Veniva istituita una figura monocratica, il direttore generale; veniva istituita la aziendalizzazione dei maggiori ospedali che verranno remunerati a prestazione e si è stimolato l’ingresso del mercato nel settore sanitario con la competizione tra pubblico e privato anche all’interno del settore pubblico.

Questo era il frutto della vittoria neoliberista e così si affermava l’idea di salute come merce e la sanità come fonte di profitto.

La legge produsse diverse conseguenze: la prima che i Direttori Generali, avendo come obiettivo solo il pareggio di bilancio, non hanno dato risposta alle esigenze sanitarie, ai bisogni di salute: obiettivo che non viene neanche contemplato nei loro doveri. In second’ordine i Direttori Generali, emanazione del potere politico regionale, assumevano un potere assoluto persino di nomina dei Primari Ospedalieri.

La stessa legge prevedeva anche, all’art 9, l’introduzione di “forme integrative” di assistenza sanitaria. Questo prefigurava la creazione di un sistema sanitario parallelo e alternativo al SSN, che avrebbe assicurato il controllo alle Assicurazioni e alle Mutue volontarie sancendo così la fine del Servizio Sanitario Universalistico introdotto dalla Riforma 833 del 1978.

Fortunatamente questo articolo allora non è stato mai applicato perché il Ministro proponente, Di Lorenzo del PLI, fu costretto a dimettersi per lo scandalo Tangentopoli, facendo emergere in modo clamoroso forse il primo caso di malasanità. Stessa fine toccò al Governo Amato. Carlo Azeglio Ciampi, che guidò il Governo successivo, varando il decreto legislativo 517/93, rimosse sostituendo quell’articolo salvando il SSN da quell’ulteriore deriva.

In ogni caso la legge 502 del 1992 ha rappresentato il giro di boa del Servizio Sanitario Nazionale. A seguire la legge 229, cosiddetta riforma ter, che rafforzava le aziendalizzazioni ed istituiva i fondi integrativi sanitari per le prestazioni che superavano i livelli di assistenza del SSN. Una legge che sembrava dover nascere per combattere il neoliberismo, mentre alla fine il Ministro Rosy Bindi si confermerà più neoliberista di tanti altri perché, accanto all’aumento della spesa sanitaria complessiva si permetterà un aumento di profitti della sanità privata. Da allora e sempre di più è aumentato il divario tra una sanità per ricchi ed una sanità per i più poveri, con un aumento delle diseguaglianze e con un potere crescente degli imprenditori privati.

Addirittura, il decreto Balduzzi ha bloccato il tetto delle assunzioni pubbliche consentendone solo il 15%. Mai però è stata toccata la spesa per l’acquisto di beni e servizi di cui hanno sempre usufruito i privati.

Questo ha portato ad un crescente spesa del SSN con voci pari al 50% trasferiti ai privati. Oggi il 70% dei Bilanci regionali riguardano i fondi per la sanità e di questi il 90% vengono erogati alle strutture private e convenzionate, mentre un buon 30% della spesa è sostenuta dagli stessi cittadini.

La riforma del Titolo V della Costituzione (2001) ridisegna le competenze tra Stato e Regioni anche in materia sanitaria. Lo Stato ha competenza di profilassi internazionali, determina i livelli essenziali delle prestazioni che dovrebbero essere garantiti a livello nazionale mentre alle Regioni spetta il compito dei servizi di assistenza sanitaria ed ospedaliera. Di fatto nasce da questa riforma un regionalismo spinto che è alla base della attuale proposta di legge Calderoli per l’Autonomia differenziata.

Questo è stato l’iter legislativo negli anni e vale la pena ricordare i vari passaggi per una valutazione completa di quanto è successo.

Evidente e grave la crisi del Servizio Sanitario Nazionale

Dopo lo svuotamento della legge 833 e del Welfare universalistico che intendeva promuovere, il nostro Servizio Sanitario nazionale, e non Sistema come molti erroneamente indicano, ha iniziato ad avere problemi di sostenibilità fino a portarlo alla crisi dei nostri giorni.

La salute deve essere considerata di nuovo un bene primario ed universale come sostenuto nella lettera e nello spirito dalla Legge 883. Lo spirito di quella legge rifletteva la crescita di una società che voleva aumentare i diritti di tutti e l’accesso ai servizi da parte di tutti. Lo spirito delle 883 era quello di puntare molto sulla prevenzione proprio per diminuire il numero delle malattie e quindi rendere più sostenibile il sistema sanitario. Invece la creazione dei 21 modelli diversi di sanità in Italia ha portato a risultati opposti: ogni Regione ha avuto modo di sviluppare meccanismi diversi di applicazione, tanti e diversi tipi di governance e di welfare. Tipico esempio è il modello lombardo che poneva alla sua base il concetto di sussidiarietà orizzontale e che mirava a rispondere alle esigenze territoriali sfruttando soprattutto il cosiddetto Terzo Settore. Dietro il paravento di belle narrazioni si sono spinte all’eccesso le logiche aziendali degli ospedali e si è accresciuta la privatizzazione di quasi tutti i servizi. Dimostrazione del fallimento di questa impostazione è stata la pandemia che ha interessato il nostro Paese. Si è visto con la diffusione del covid-19 quanto abbia pesato negativamente la mancanza di una medicina territoriale diffusa.

Di fronte a questa emergenza il Governo ha dovuto adottare provvedimenti d’urgenza che hanno stravolto il SSN esistente, questa volta in senso positivo. Basti pensare che in 10 giorni i posti di terapia intensiva sono passati da 3.400 a 11.000 su tutto il territorio nazionale. Questa è stata la dimostrazione più lampante di come la sanità pubblica era stata abbandonata e soprattutto svuotata delle strutture territoriali.

Salvare la Sanità Pubblica e rilanciarla è ancora possibile

Torniamo allora alla domanda iniziale: la sanità pubblica è in crisi irreversibile? Davvero corriamo il rischio di uno spopolamento della sanità pubblica visto che medici e paramedici stanno andando verso le strutture private? Stiamo correndo il rischio che i centri di eccellenza e di ricerca vengano aboliti o quantomeno ridimensionati perché rispettano poco l’idea di profitto?

L’accelerazione dei provvedimenti che porteranno alla Autonomia Differenziata sembra più una esigenza ideologica di quella parte politica che non ha mai nascosto l’idea di spaccare l’Italia che una proposta di modernizzazione della sanità in grado di garantire maggiore capacità ricettiva delle Regioni e dei territori e universalità dei diritti con più facile accesso a cure e servizi. È diventata insomma una merce di scambio parlamentare con il partito di maggioranza relativa che invece spinge sulla concentrazione nazionale dei poteri attraverso il Primierato.

Abbiamo l’obbligo tutti di ritrovare uno spirito sociale e culturale per frenare la nuova deriva neoliberista.

Pertanto, è necessario limitare le gestioni monocratiche dei Direttori Generali spesso antidemocratiche; sbloccare il tetto alle assunzioni; assicurare un aumento del Fondo sanitario nazionale che, ad oggi, per il 50% va ai privati. Ricordiamoci che gli aumenti dovranno essere destinati solo al SSN con contestuale blocco delle esternalizzazioni e dei convenzionamenti. Da ultimo serve una riforma urgente della medicina territoriale. A tale scopo, per diminuire le diseguaglianze territoriali, i fondi PNRR (Missione 5 e Missione 6) avrebbero dovuto provvedere a colmare le richieste dai vari territori. Purtroppo la contrattazione è mancata e si sono, ad oggi, costruite solo scatole vuote. Delle 127 Case della salute, che dovevano essere create nel territorio nazionale, soltanto 25 troveranno attuazione. All’aumento delle malattie croniche, del numero dei vecchi e degli inabili, il servizio pubblico non è messo in grado di rispondere alla domanda. Anche in questo settore si lascia la porta aperta ai privati per inserirsi in uno spazio lasciato colpevolmente vuoto.

Per un nuovo Welfare di comunità

Non basta ovviamente rimediare agli errori strategici compiuti dai vari Governi del passato e ulteriormente aggravati dal Governo Meloni. Però una seria opposizione intanto avanza queste correzioni che serviranno poi a rendere più credibile quella svolta politica indispensabile a rilanciare il Servizio Sanitario Nazionale. Speriamo presto, prima che sia troppo tardi. A questa svolta va associato il progetto di un nuovo welfare, un quadro più ampio che veda il diritto alla salute integrato al diritto alla qualità della vita e dell’ambiente, al diritto alla affettività consapevole, alla sicurezza e all’assistenza pensionistica, insomma ad un quadro di diritti sociali e civili dove nessuno è lasciato indietro o escluso e dove la devianza è ricondotta dentro relazioni inclusive e nonviolente.

L’emergenza oggi è quella di difendere e sostenere la Sanità pubblica e, se ci si riesce, di rilanciarla e comunque di far crescere tra i cittadini la consapevolezza che solo la sanità pubblica può garantire servizi a tutti i cittadini e non solo ai più facoltosi.

Non lasciamoci ingannare da generiche affermazione che ci assicurano l’aumento di risorse per la sanità perché la sostenibilità del Servizio sanitario è data da più fattori. Se poi si aumentano le risorse e la maggior parte vengono spese per accreditamenti e convenzionamenti, non si salvaguarda proprio per nulla il Servizio Pubblico! Altra considerazione: non esiste solo un problema tra Nord e Sud. Sul territorio nazionale sono sparse a macchia di leopardo diverse eccellenze, anche in quelle Regioni che hanno un deficit economico e sono in fase di commissariamento. Una riforma del Servizio Sanitario interesserà obbligatoriamente tutte le Regioni anche quelle più ricche. Sono venuti meno i criteri di sussidiarietà orizzontali come predicato a suo tempo dalla Regione Lombardia.

Prendiamo seriamente lezione dall’esperienza del covid, una pandemia che ha completamente evidenziato i limiti di un Servizio inadeguato e squilibrato e che dovrà affrontare il rischio di nuove zoonosi. Per questo la sinistra, anzi tutti i democratici dovrebbero accanto all’impegno per la pace e la soluzione politica dei conflitti mettere tra gli obiettivi fondamentali l’impegno e la lotta per un welfare nuovo, giusto, riformato.

Come è successo prima della legge che istituì il SSN, oggi è più necessaria che mai una mobilitazione culturale sia tra addetti ai lavori che tra studenti, associazioni, ambientalisti, movimenti, sindacati e partiti per bloccare l’attuazione della Autonomia Differenziata e soprattutto far rinascere l’interesse per un nuovo modello sociale di comunità e di sanità.